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Fragebogen Haus & Kunst by Hiscox

Ihre Anfrage für eine Haus- und Kunstversicherung

Versicherungsbeginn

Pflichtangabe

Gewünschter Versicherungsbeginn

Bitte geben Sie das gewünschte Versicherungsbeginndatum ein.

Versicherungsumfang

Pflichtangabe

Welchen Versicherungsumfang möchten Sie bei uns anfragen?

Bitte wählen Sie einen Versicherungsumfang.

Daten des Versicherungsnehmers

Pflichtangabe

Anrede

Bitte wählen Sie eine Anrede.

Vorname

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Nachname

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Straße

Bitte geben Sie Ihre Straße ein.

Straße 2

PLZ

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Stadt

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Land

Bitte wählen Sie ein Land.

E-Mail

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Telefon

Mobilfunk

Weitere Angaben

Pflichtangabe

Aktuelle oder letzte berufliche Tätigkeit

Bitte geben Sie Ihre berufliche Tätigkeit ein.

Geburtsdatum

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum ein.

Nationalität

Bitte geben Sie Ihre Nationalität ein.

Risikoanschrift

Pflichtangabe

Weicht die Risikoanschrift von der Anschrift des Versicherungsnehmers ab?

Risikoanschrift

Risiko Straße

Bitte geben Sie die Risiko-Straße ein.

Risiko Straße 2

Risiko PLZ

Bitte geben Sie die Risiko-PLZ ein.

Risiko Stadt

Bitte geben Sie die Risiko-Stadt ein.

Risiko Land

Bitte wählen Sie ein Risiko-Land.

Vorschäden / Vorversicherungen

Pflichtangabe

Gab es in den letzten fünf Jahren Vorschäden? (Auch solche, die nicht entschädigt wurden)

Nein

Folgende Schäden sind eingetreten

Jahr	Schadenart	Schadenhergang	Schadenhöhe in EUR	Aktion

Besteht eine Vorversicherung für das Gebäude?

Nein

Gesellschaft der Vorversicherung des Gebäudes

Versicherungsscheinnummer der Vorversicherung

Die Vorversicherung ist gekündigt von

Versicherungsnehmer

Versicherer

Ungekündigt

Grund für die Kündigung

Besteht eine Vorversicherung für den Hausrat?

Nein

Gesellschaft der Vorversicherung

Versicherungsscheinnummer der Vorversicherung

Die Vorversicherung ist gekündigt von

Versicherungsnehmer

Versicherer

Ungekündigt

Grund für die Kündigung

Gebäudeinformationen

Pflichtangabe

Baujahr

Ist Ihr Gebäude älter als 20 Jahre?

Nein

Wohnsitz

Pflichtangabe

Es handelt sich um den

Hauptwohnsitz

Nebenwohnsitz

Wie viele Tage im Jahr ist der Nebenwohnsitz bewohnt?

Tage

Objektart

Pflichtangabe

Objektart

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

In welchem Stockwerk befindet sich die Wohnung?

Flächen

Pflichtangabe

Wohnfläche

Gebäude-Angaben

Pflichtangabe

Massive Bauweise

Nein

Fertighaus

Nein

Ist das Objekt in Ihrem Eigentum?

Nein

Dachung

Weich

Hart

Schwimmbad vorhanden?

Ja - Innen

Ja - Außen

Nein

Denkmalschutz

Nein

Wintergarten vorhanden?

Nein

Wert des Wintergartens

EUR

Dichtigkeitsprüfung Leitungswasser-System bereits erfolgt?

Nein

Wann erfolgt die Dichtigkeitsprüfung?

Wann erfolgte die Dichtigkeitsprüfung?

Wurden Mängel festgestellt?

Nein

Wurden die Mängel behoben?

Nein

Sanierungsumfang

Pflichtangabe

In welchen Bereichen sind Sanierungen erfolgt?

Dach

Elektro

Leitungswasser im Gebäude

Abwassersystem

Frischwassersystem

Heizwassersystem

Leitungswasser außerhalb des Gebäudes

Es sind keine Sanierungen erfolgt (Ursprungszustand)

Jahr der Sanierung des Daches

Jahr der Sanierung Elektro

Jahr der Sanierung Leitungswasser im Gebäude

Jahr der Sanierung Abwassersystem

Jahr der Sanierung Frischwassersystem

Jahr der Sanierung Heizwassersystem

Jahr der Sanierung Leitungswasser außerhalb des Gebäudes

Bitte teilen Sie uns mit, welche Maßnahmen durchgeführt wurden:

Versicherungssummen Gebäude

Pflichtangabe

Gebäude zum Neuwert inkl. Gebäudeverglasung

gewünschte Versicherungssumme des Gebäudewertes (inkl. Garagen...)

EUR

gewünschte Versicherungssumme der Nebengebäude...

EUR

gewünschte Versicherungssumme der technischen Gebäudeausrüstung

EUR

gewünschte Versicherungssumme der Gebäudebestandteile...

EUR

gewünschte Versicherungssumme des Gebäudezubehörs...

EUR

gewünschte Versicherungssumme der Grundstücksbestandteile...

EUR

Vorhandene Sicherungsmaßnahmen

Pflichtangabe

Haben sämtliche Hausabschluss- bzw. Wohnungstüren ein bündiges Zylinderschloss?

Nein

Welche weiteren Sicherungsmaßnahmen sind an der Wohnungs- bzw. Hauseingangstüre vorhanden?

Zusatzssicherungen (z.B. Zusatzschlösser, Querriegel, Mehrfachverriegelung)

Einbruchhemmende Verglasung

Sicherheitsbeschlag und Winkelschließblech

Sonstige(s)

Es sind keine weiteren Sicherungsmaßnahmen vorhanden

Bitte geben Sie uns zu den angegebenen Sicherungsmaßnahmen weitere Informationen.

Bitte geben Sie die sonstigen Sicherungsmaßnahmen an.

Welche weiteren Sicherungsmaßnahmen sind an Fenster/Balkon- und Terrassentüren vorhanden?

Vergitterung

Einbruchhemmende Verglasung

Aufhebelschutz

Zusatzschlösser

Sonstige(s)

Es sind keine weiteren Sicherungsmaßnahmen vorhanden

Bitte geben Sie uns zu den angegebenen Sicherungsmaßnahmen weitere Informationen.

Bitte geben Sie die sonstigen Sicherungsmaßnahmen an.

Welche weiteren Sicherungsmaßnahmen sind an Kellerschächten/-türen/-fenstern vorhanden?

Vergitterung

Einbruchhemmende Verglasung

Aufhebelschutz

Verankerte Gitterroste

Sonstige(s)

Es sind keine weiteren Sicherungsmaßnahmen vorhanden

Bitte geben Sie uns zu den angegebenen Sicherungsmaßnahmen weitere Informationen.

Bitte geben Sie die sonstigen Sicherungsmaßnahmen an.

Safe-Informationen

Haben Sie einen Safe?

Ja, er ist eingemauert.

Ja, er ist verankert.

Nein, ich habe keinen Safe.

Ist der Safe vom VdS anerkannt?

Nein

Hat der Safe eine EN Zertifizierung?

Nein

Eigengewicht des Safes

Marke/Sicherungsklasse des Safes

Ist der Safe an die Einbruchmeldeanlage angeschlossen?

Nein

Sind im Gebäude flächendeckend Rauchmelder installiert?

Nein

Einbruchmeldeanlage

Haben Sie eine Einbruchmeldeanlage?

Nein

Ist die Einbruchmeldeanlage vom VdS anerkannt?

Nein

Ist die Einbruchmeldeanlage auf einen Sicherheitsdienst aufgeschaltet?

Nein

Sonstige Sicherungsmaßnahmen
(z.B. Hauspersonal vor Ort, Regelungen bei Urlaubsabwesenheit, z.B. Wachdienst oder Nachbarn):

Hausrat, Kunst- und Wertgegenstände

Wertgegenstände

Pflichtangabe

Welche Wertgegenstände sind vorhanden?

Bargeld

Bargeld im VdS-Safe

Gegenstände aus Gold und Platin

Gegenstände aus Silber (außer Schmuck und Armbanduhren)

Briefmarken, Münzen, Medaillen

Sonstige(s)

Wertvolle Weine

Pelze

Schmuck (inklusive Armbanduhren, Juwelen, Perlen und Edelsteine)

Schmuck im VdS-Safe

Schmuck im Banksafe

Es sind keine Wertgegenstände vorhanden

Summe Bargeld

EUR

Summe Bargeld im VdS-Safe

EUR

Summe Gold und Platin

EUR

Summe Silber

EUR

Summe Briefmarken, Münzen, Medaillen

EUR

Summe Wertvolle Weine

EUR

Summe Pelze

EUR

Summe Schmuck

EUR

Summe Schmuck im VdS-Safe

EUR

Summe Schmuck im Banksafe

EUR

Summe Sonstige Wertgegenstände

EUR

Name und Anschrift der Bank:

Bankname

Straße

PLZ

Stadt

Kunstgegenstände

Pflichtangabe

Welche Kunstgegenstände sind vorhanden?

Gemälde, Zeichnungen, Stiche, etc.

Antiquarische Möbel

Skulpturen, Plastiken, etc.

Zerbrechliche Skulpturen, Plastiken

Teppiche, Gobelins

Sonstige(s)

Video-Kunst, Media-Art

Musikinstrumente

Wertvolle Sammler- und Liebhaberobjekte

Es sind keine Kunstgegenstände vorhanden

Summe Gemälde, etc.

EUR

Summe Antiquarische Möbel

EUR

Summe Skulpturen, etc.

EUR

Summe Zerbrechliche Skulpturen

EUR

Summe Teppiche, Gobelins

EUR

Summe Video-Kunst, Media-Art

EUR

Summe Musikinstrumente

EUR

Summe Sammlerobjekte

EUR

Summe Sonstige Kunstgegenstände

EUR

Versicherungssumme Hausrat

Pflichtangabe

Gewünschte Versicherungssumme des Hausrats ohne Wert- und Kunstgegenstände

EUR

Möchten Sie uns zu Ihrer Anfrage noch etwas mitteilen?

Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG

Pflichtangabe

Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

PDF herunterladen

Rechtliche Bestätigung und Unterschrift

Pflichtangabe

Ich habe die Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht gelesen und akzeptiere diese mit nachfolgender Unterschrift.

Ort

Datum

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Daten des Versicherungsnehmers

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Risikoanschrift

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Folgende Schäden sind eingetreten

Gebäudeinformationen

Wohnsitz

Objektart

Flächen

Gebäude-Angaben

Sanierungsumfang

Versicherungssummen Gebäude

Gebäude zum Neuwert inkl. Gebäudeverglasung

Vorhandene Sicherungsmaßnahmen

Safe-Informationen

Einbruchmeldeanlage

Hausrat, Kunst- und Wertgegenstände

Wertgegenstände

Name und Anschrift der Bank:

Kunstgegenstände

Versicherungssumme Hausrat

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Rechtliche Bestätigung und Unterschrift